Dons d’organes : l’évolution du droit

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Les donneurs d’organe : état du droit positif et perspectives d’évolution par Morgane Daury, Faculté de droit d’Amiens

La pénurie de greffons est devenue la première cause de décès des personnes en attente de greffes. Elle conduit parfois à trouver des solutions alternatives illicites comme l’achat d’organes à l’étranger. Conscient de cette situation, le législateur français explore les pistes pour élargir le cercle des donneurs. Celles-ci posent des questions éthiques délicates…

La pénurie d’organes, dénoncée tant par les scientifiques (V. Arrêt cardiaque réfractaire et prélèvement d’organes à cœur non battant, B. Riou, Congrès national d’anesthésie et de réanimation 2007. Médecine d’urgence, p. 579-588) que par les parlementaires (Comptes rendus de l’office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques, 10 juillet 2013, Site du Sénat) conduisent ceux-ci à s’interroger sur les possibilités d’élargir le cercle des donneurs.

S’agissant du donneur vivant, on ne saurait revenir sur le principe du consentement libre et éclairé, toujours requis et sur l’exigence d’un intérêt thérapeutique pour autrui, dicté par le principe d’inviolabilité du corps humain.

S’agissant du donneur mort, la présomption de consentement existe de longue date.  Sous l’empire de la loi du 22 décembre 1976 relative aux prélèvements d’organes, dite loi Caillavet, il n’y avait pas de registre de refus, de telle manière que tout le monde pouvait être prélevé. Le système choque, et les lois successives plus récentes ont exigé le recueil du témoignage de la famille (article L L1232-1 du code de la santé publique, issu de la Loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique). Le système actuel de l’inscription sur un registre de refus n’est pas satisfaisant et conduit à s’interroger sur l’opportunité de poser clairement la question, par exemple à l’occasion de l’établissement de la carte vitale ou de la journée d’appel (Comptes rendus précités).

L’élargissement du cercle des donneurs vivants a été réalisé récemment, tandis qu’on s’interroge sur l’opportunité d’élargir le cercle des donneurs morts.

Extension récente de la catégorie des donneurs vivants

Le législateur a étendu le cercle des donneurs vivants au-delà de la famille et a admis le recours aux dons croisés.

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Code de la santé public

Le don altruiste

La loi de 1976 ne limitait pas la catégorie des donneurs d’organes potentiels, si bien que toute personne, même dépourvue de tout lien familial avec le receveur pouvait lui donner un de ses organes. Sous l’empire de la loi du 29 juillet 1994, le don d’organe n’était possible qu’au profit d’un père ou d’une mère, d’un fils ou d’une fille, d’un frère ou d’une sœur ou, en cas d’urgence seulement, au profit du conjoint. La loi du 6 août 2004 a procédé à une importante extension du cercle des donneurs en y incluant des collatéraux simples (cousins germains et cousines germaines, oncles et tantes) et des alliés (conjoint du père ou de la mère). Surtout, la loi a fait entrer dans le cercle des donneurs “toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le receveur”.

A l’occasion des travaux parlementaires sur la révision de la loi bioéthique la question s’est posée de savoir s’il fallait davantage encore étendre la catégorie des donneurs en y incluant les « amis » du receveur. Deux logiques se sont affrontées sur les bancs de l’assemblée (V. Travaux préparatoires à la loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique publiée au JO du 8 juillet 2011, discussion en séance publique).

Les opposants à une telle extension ont notamment fait valoir la difficulté de  prouver le lien affectif et le risque de trafic d’organes qui pourrait résulter d’une éventuelle proposition de « dédommagement » du donneur. En outre, cette extension n’aboutirait qu’à une très faible augmentation du nombre de greffes : malgré l’élargissement de 2004 qui ouvre le prélèvement d’organes aux collatéraux, cousins, tantes ou oncles, 99 % des donneurs restent le père, la mère, le frère, la sœur ou le conjoint.

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Les partisans de l’élargissement du cercle des donneurs aux « amis » du receveur ont souligné la nécessité de lutter par tout moyen à la pénurie de greffons et ont rappelé que la greffe d’un organe prélevé sur un cadavre représente une moins bonne solution thérapeutique.

Cette dernière logique l’a finalement emporté : depuis la loi de 2011“toute personne pouvant apporter la preuve d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur” peut être donneur (Article L1231-1 du code de la santé publique).

Le don croisé

L’article 7 de la loi du 7 juillet 2011 a introduit un nouvel alinéa 3 à l’article L. 1231-1 du Code de la santé publique aux termes duquel le recours au don croisé est admis. Le décret du 7 septembre 2012 relatif au prélèvement et à la greffe vient préciser ces dispositions.

Le don croisé fait intervenir deux couples donneur-receveur : le couple A et le couple B. Le donneur A pourrait donner au receveur A, parce que leur lien de famille ou d’affection le permet, mais ils ne sont pas compatibles. Les mêmes caractéristiques se retrouvent dans le couple B. Or, les couples A et B sont compatibles l’un à l’égard de l’autre. La technique du don croisé conduit à ce que le donneur A donne au receveur B, tandis que le donneur B donne au receveur A.

Cette mesure pourrait donner lieu à un élargissement ultérieur. C’est ce que suggérait, déjà, la lecture de l’avis n° 115 du Comité consultatif national d’éthique (Questions d’éthique relatives au prélèvement et au don d’organes à des fins de transplantation, 2011, site du CCNE). Le Comité y évoque en effet comment, aux États-Unis, on est passé du don croisé entre deux couples au don croisé entre N couples. La multiplication des couples donneur-receveur rend les hypothèses de compatibilité plus fréquentes, puisqu’il ne s’agit plus de trouver deux couples compatibles deux à deux, mais de trouver, pour un couple A, un donneur B et un receveur C, alors que le receveur B sera compatible avec un donneur D et le donneur C avec le receveur E, et ainsi de suite. Mais s’il y a N couples, la simultanéité des greffes très difficile à organiser. Pour remédier à ce problème, il est suggéré de faire intervenir un « bon samaritain », donneur supplémentaire. Cette piste de réflexion sera certainement envisagée lors de la révision de la loi bioéthique.

Tout comme sera aussi nécessairement engagée une réflexion sur l’extension des prélèvements cadavériques.

Vers une extension des prélèvements sur donneurs morts ?

A coté des prélèvements à cœur battant, il est possible de prélever des organes sur des donneurs dont le cœur est arrêté, ce qui ne va pas sans soulever des problèmes éthiques considérables.

 

Prélèvements à cœur battant et à cœur arrêté

Lorsque la mort encéphalique est constatée, le prélèvement est possible. La plupart des greffes d’organes, pour l’instant, sont effectuées sur des patients en état de mort cérébrale : leur cerveau est complètement et définitivement détruit. Dans ces conditions, on constate la mort et on arrête les mesures de réanimation, de respiration artificielle et d’assistance à la circulation cardiaque. Quand un prélèvement d’organe est possible, on prolonge quelque peu ces mesures de réanimation afin de réunir les conditions de transplantation. Au moment opportun, on prélève les organes et on arrête les mesures de prolongement artificiel de la vie : c’est le prélèvement à cœur battant.

Les donneurs à cœur arrêté ont fait l’objet d’une classification dite de Maastricht car elle est issue d’une issue d’une réunion des chirurgiens de l’Hôpital de Maastricht en 1995 (V. B. Riou, précité). Aux termes de cette classification, les donneurs sont répartis en quatre catégories :

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1 Patient en arrêt cardiaque ne bénéficiant pas de RCP (réanimation cardio-pulmonaire).

2 Patient en arrêt cardiaque et bénéficiant d’une RCP inefficace.

3 Arrêt cardiaque d’un patient dont on a décidé l’arrêt de la réanimation car elle est vouée à l’échec (arrêt cardiaque contrôlé)

4 Patient en mort encéphalique diagnostiquée faisant un arrêt cardiaque

Le prélèvement d’organes chez des patients dont le cœur est arrêté s’est développé dans certains pays comme l’Espagne, les Pays-Bas, le Royaume-Uni ou les États-Unis. En fait, de tels prélèvements avaient été effectués dans les années 80 en France, avant d’être abandonnés, essentiellement pour des problèmes techniques de conservation des organes. Aujourd’hui, ces problèmes techniques ont été surmontés à l’étranger. Il s’agit donc d’une source potentielle très importante d’organes qui pourraient permettre de résoudre en partie la pénurie actuelle, au moins en ce qui concerne la transplantation rénale. Sous l’égide de l’Agence de la biomédecine, cette activité a redémarré dans les années 2000, une fois les obstacles législatifs et réglementaires levés, et les premiers prélèvements ont été effectués à Lyon (V. S. Cabut, Greffes : une nouvelle source de dons d’organes, LeMonde.fr, 14.02.2013). Toutefois, cette activité pose des problèmes organisationnels et éthiques non négligeables, expliquant pourquoi celle-ci se limite pour l’instant à une dizaine de sites pilotes en France et exclusivement sur les catégories I, II, IV.

Les problèmes éthiques soulevés

S’agissant des patients des catégories I et II, la question cruciale qui se pose est celle de savoir quand déclarer que la réanimation cardio-pulmonaire est inefficace et vouée à l’échec ou au contraire décider de prolonger la RCP jusqu’à la mise en place d’une assistance ventriculaire à visée thérapeutique ? Ces critères doivent être précis pour éviter qu’un mort ne se réveille sur la table comme cela a pu être exceptionnellement le cas (V.  J.-Y. Nau, Le donneur d’organes n’était pas mort, LeMonde.fr, 10.06.2008).

Actuellement, les prélèvements sur personnes de la catégorie III sont exclus, mais l’agence de biomédecine s’interroge sur l’opportunité d’autoriser les prélèvements (V. le rapport parlementaire n° 1246 sur « les greffes d’organes : les prélèvements sur donneurs décédés après arrêt cardiaque », Compte rendu de l’audition publique du 7 février 2013, site de l’Assemblée nationale).

La catégorie III de la classification internationale de Maastricht concerne des personnes arrivées au terme d’une maladie gravissime qui, étant en fin de vie, sont déjà entrées dans la phase d’agonie. Pour ces patients, la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des patients en fin de vie, dite loi Leonetti, préconise d’éviter l’acharnement thérapeutique. Il faut en effet se résigner à ne plus faire de gestes actifs lorsqu’il n’existe aucun espoir. Au moment de décider l’arrêt des mesures actives, intensives, artificielles de soutien d’une vie, faut-il autoriser des prélèvements d’organes après le débranchement de la personne et l’arrêt cardiaque ? Le risque est que le projet de transplantation conduise à accélérer la prise de décision d’arrêt des soins, que l’on pourrait qualifier d’ « euthanasie utilitaire » et, en amont, interfère sur la sédation (qui influe sur la qualité des organes…, V. B. Riou, précité).

            Le Comité consultatif national d’éthique est défavorable à l’extension du cercle des donneurs décédés à la catégorie III de Maastricht (avis précité). On ne saurait s’en étonner : même strictement encadrée, notamment par la séparation nette des deux équipes médicales (celle présidant à l’arrêt des soins et celle opérant le prélèvement), cette technique peut susciter la méfiance. Et cette méfiance ne peut qu’aller en se renforçant lorsque l’on songe qu’en ces temps de pénurie d’organes, il est question de légiférer sur la fin de vie afin d’assouplir la loi Leonetti et de faciliter l’euthanasie.

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